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漯医改办〔2018〕3 号

关于印发《漯河市家庭医生签约服务工作

操作规范手册（试行版）》的通知

各县区医改办、卫计委、人社局：

为贯彻落实全省深化医改和健康扶贫工作现场会精神，进一

步丰富完善家庭医生签约服务内涵、规范家庭医生签约服务工作

操作流程、提升家庭医生签约服务质量和效率，按照《河南省家

庭医生签约服务工作操作规范手册（试行版）》（豫医改办〔2018〕

1 号）的相关要求，结合我市实际，制定了《漯河市家庭医生签

漯河市深化医药卫生体制改革领导小组办公室

漯 河 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会

漯 河 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局

文件

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约服务工作操作规范手册（试行版）》，现印发给你们，请认真

贯彻落实。

附件：漯河市家庭医生签约服务工作操作规范手册（试行版）

漯河市医改办 漯河市卫计委 漯河市人社局

2018 年 7 月 15 日

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附件

漯河市家庭医生签约服务工作

操作规范手册

（试行版）

漯河市深化医药卫生体制改革领导小组办公室

漯河市卫生和计划生育委员会

漯河市人力资源和社会保障局

2018 年 7 月

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目 录

一、功能定位┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（5）

二、团队建设┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（5）

三、服务模式┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（8）

四、签约方式┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（10）

五、服务内容┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（10）

六、服务包设置┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（11）

七、服务流程┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（11）

八、风险防控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（14）

九、绩效考核┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（15）

十、智能化信息平台建设与应用┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（17）

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一、功能定位

（一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就

医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动基层医疗卫生服务模

式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化基层医疗卫生服务

网络功能的重要举措，对于推进健康漯河建设，促进医疗卫生工

作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康

需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。

（二）家庭医生签约服务，是转变基层医疗卫生服务模式的

制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，

明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务

关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和

健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。

（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负

责向签约居民提供签约服务。基层医疗卫生机构是签约服务的责

任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上

医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支

持。各县(区)卫计委负责组织协调、搭建平台和监督管理。

二、团队建设

（一）组建方式

采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。“3”是指

家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。“N”

是指其他人员。每个团队明确 1 名负责人。

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1.家庭医生。家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科

医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的

乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条

件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、

妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。

2.护士。取得护士执业证书，具有 1 年以上基层医疗卫生机

构临床工作经验。

3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生

服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不

足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健

人员、健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上

医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本

医疗卫生知识、熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾

人专职委员、村（居）委会人员、社（义）工等非卫生专业技术

人员。

（二）职责分工

1.团队负责人。在基层医疗卫生机构统一管理下，负责团队

组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，

组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇

总上报及绩效奖励分配；负责团队内外部关系协调和团队文化建

设，收集签约居民的反馈意见，改善服务态度，改进服务方式，

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防范医疗卫生服务风险发生。

2.家庭医生。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、

生活习惯，制定个性化健康管理方案；为签约居民提供常见病和

多发病诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约服务，诊疗过

程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理；

落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并

指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。

3.护士。掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活

习惯，协助建立更新维护居民健康档案、开展诊间随访及健康管

理；协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、

转诊到位情况的追踪；参与为签约居民制定个性化健康管理方案，

并开展个性化健康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪管理；

根据家庭医生医嘱，为签约居民提供相应护理服务。

4.公共卫生医师。监测、收集和分析辖区内居民健康状况相

关数据，开展社区诊断,参与并指导公共卫生服务；掌握每个签约

居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居

民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档

案；为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导；协助

家庭医生做好签约居民诊间随访的预约，开展辖区内居民健康教

育和健康促进，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和

卫生政策宣传；协助团队负责人定期开展签约服务进展监测和服

务效果评价。

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5.其他人员。基层医疗卫生机构其他卫生技术人员，在机构

整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作；二级以上医院专

家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转

诊衔接等，参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务；非卫

生专业技术人员在团队负责人统一安排下，主要负责居民沟通联

络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗

服务，减轻家庭医生非医疗事务工作负荷。

（三）团队工作制度

1.在所属机构统一管理下开展家庭医生签约服务工作，并严

格执行机构各项规章制度。

2.公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、

监督机构及电话，主动接受群众监督。

3.加强与村（居）委会及相关机构的联系，联合制定家庭医

生签约服务工作计划。

                                               4.积极参与卫生计生行政部门组织的业务培训。

5.定期对签约服务质量、健康管理效果、居民满意度进行跟

踪评估。

三、服务模式

采取“家庭签约、分类管理、团队服务”的契约化服务模式，

向签约居民提供家庭医生签约服务。

（一）家庭签约

根据服务半径和人口划分签约服务区域，以家庭为单位自愿

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选择 1 个家庭医生团队签约。引导居民就近签约，也可跨区域签

约。签约周期原则上为 1 年，期满后可续约或选择其他团队签约，

续约须签字确认。每个家庭医生团队签约户数不宜超过 1000 户。

（二）分类管理

家庭医生团队根据签约对象人员构成和健康综合评估情况，

结合签约居民健康需求进行分类管理，优先做好老年人、孕产妇、

儿童、残疾人、困难群众、计划生育特殊家庭等人群，以及高血

压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者的签约服务

工作。

（三）团队服务

家庭医生签约服务以门诊服务为主，采取团队服务形式提供

医防融合、综合连续的医疗卫生服务。

1.组建以二、三级医院（包括中医、专科医院，下同）和专

业公共卫生机构为支撑平台、基层医疗卫生机构为责任主体、乡

村或社区医生为一线服务的家庭医生团队，向签约居民提供“家

庭医生+服务团队+支撑平台”的层级化团队服务。

2.整合共享区域医疗卫生资源，依托二、三级公立医院和专

业公共卫生机构，加强区域影像、心电、检验、病理、消毒供应

等共享中心建设，构建定位明确、分工协作和防、治、管“三位

一体”的区域医疗卫生服务体系，每所乡镇卫生院、社区卫生服

务中心(站)等基层医疗卫生机构根据自身情况和地理位置与 2 家

以上的二级以上医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双向转

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诊关系，为签约服务提供技术保障。二级以上医院应选派医师（含

中医类别医师）提供技术支持和业务指导。

3.服务半径较大的基层医疗卫生机构，鼓励在村（居）委会

或社区内设立家庭医生工作室，配备一定的服务设施，采取预约

方式，定期进行巡诊，方便签约居民就近接受服务。

四、签约方式

充分利用各种信息传播媒介，提高居民知晓率和利用率，准

确把握宣传口径，让居民理解现阶段签约服务的内涵与标准，合

理引导居民预期，有序组织居民参加签约服务，并签订《家庭医

生签约服务协议书》。

（一）智能化签约。依托网站、移动客户端等信息化手段大

力推广网上签约。

（二）集中签约。组织健康体检、健康教育等集体活动时动

员居民签约。

（三）诊间签约。居民到基层医疗卫生机构门诊就诊、咨询

或者住院时引导其签约。

（四）上门签约。深入社区、乡村、家庭实施面对面签约。

五、服务内容

家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的

健康管理服务。

（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、

合理用药和就医路径指导、转诊预约等服务。

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（二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规

定的其他公共卫生服务。

（三）健康管理服务。涵盖健康咨询、健康监测、健康评估

以及康复指导等服务。

六、服务包设置

家庭医生签约服务包根据签约居民的健康需求，可设置基础

性服务包和个性化服务包，满足签约居民多样化的健康需求。

（一）基础性服务包。面向全人群，主要包含基本医疗和基

本公共卫生服务，并提供预约就诊、转诊、慢病长处方等服务。

（二）个性化服务包。面向个性化需求人群，是在开展“基

础性服务包”的基础上拓展的服务，包含健康评估、康复指导、

中医“治未病”、家庭病床、居家护理、远程监测以及特定人群

和特殊疾病健康管理等内容，满足个性化健康需求。

服务包设置的服务项目、内涵、流程、规范、标准和费用，

由各县区卫计、人社、财政、价格等部门结合实际协商确定。

七、服务流程

（一）签约流程（见图 1）。

（二）履约流程（见图 2）。

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八、风险防控

（一）基层医疗卫生机构向居民宣传家庭医生签约服务时，

应准确传达签约服务的理念、服务方式，引导居民正确理解签约

服务的内涵和意义，家庭医生不是私人医生，家庭医生出诊需提

前预约，并非随叫随到。

（二）家庭医生签约服务协议应明确界定签约双方的权利、

义务和责任，明确签约服务的内容、方式以及除外责任。

（三）对首次签约居民应进行访谈、体检和健康评估，建立

居民健康档案，对既往病史、家族遗传病等情况应给予高度重视。

（四）严禁家庭医生团队向签约居民推销保健品、药品以及

其他非协议约定的服务，家庭医生随身药箱应备有常用、急救药

品和简易抢救设备，随身药箱携带药品应登记造册，确保用药安

全，实现药品可追溯。

（五）开展上门服务，应按照有关法律规定具有相应服务资

质。确需上门服务的特殊人群，应对其进行健康评估，符合相关

服务条件，并签订上门服务协议后方可开展。上门服务时，至少

2 名工作人员一同前往，记录诊疗过程，规避医疗风险。

（六）家庭医生提供电话咨询服务，应向居民告知每天方便

接听电话的时段，对无法当时解答的问题应及时记录，并在方便

时回复。

（七）向签约居民提供门诊、随访、上门服务、电话和网络

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平台咨询等服务应及时、有效和规范，并做好记录。对不履行签

约服务或服务时不配合的，应记录原因、签字确认，做到痕迹化

管理。

（八）鼓励基层医疗卫生机构为家庭医生团队购买医疗责任

保险，缓解执业压力。

九、绩效考核

（一）考核责任

家庭医生签约服务绩效考核实行省、市、县（区）和基层医

疗卫生机构分级考核制度。

1.市级考核。由市卫计委会同市财政、人社部门制定本市家

庭医生签约服务绩效考核实施方案，对所辖各县（区）家庭医生

签约服务工作落实情况进行考核。

2.县（区）级考核。县（区）卫计委是家庭医生签约服务绩

效考核的责任主体，负责建立以签约对象数量与结构、服务质量、

健康管理效果、群众满意度、费用控制、基层就诊比例、中医药

服务比例等为主要指标的考核评价体系，并会同县（区）财政、

人社部门每年对辖区内所有开展家庭医生签约服务的医疗卫生机

构实施综合考核。

3.基层医疗卫生机构考核。将家庭医生签约服务工作纳入本

机构综合绩效考核范围，确定家庭医生团队绩效分配办法以及乡、

村两级绩效分配比例。

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（二）考核内容

1.组织管理。主要包括家庭医生签约服务实施方案制定、服

务包设置、家庭医生团队建设、激励机制、动员宣传等内容。

2.经费保障。主要包括家庭医生签约服务经费来源渠道、标

准和经费管理使用情况等。

3.签约服务。主要包括签约数量完成情况、有效签约、签约

居民知晓率、签约居民有效履约情况等。

4.效果评估。主要包括签约居民健康状况改善率、签约居民

满意率、基层医疗卫生机构门急诊量增长率和费用控制等。

（三）考核范围

1．市级考核每年至少开展 1 次，对每个被考核县(区)至少抽

查 2 个基层医疗卫生机构。

2.县（区）级对基层医疗卫生机构每年考核的覆盖面应当达

到 100%，并按照指标体系进行全面考核，县（区）级考核原则上

每半年开展 1 次。

3.基层医疗卫生机构负责对家庭医生团队开展工作情况实施

动态考核评估，并运用信息化手段提高数据采集、分析、运用的

真实性和准确性。

（四）考核结果应用

各级考核结果应及时向社会公开，主动接受社会监督。鼓励

第三方机构参与考核评估。

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1.市级考核结果与基本公共卫生服务项目补助资金挂钩。

2.县（区）级考核结果与家庭医生签约服务经费拨付挂钩，

并作为基层医疗卫生机构及其主要领导的奖惩参考依据。

3.基层医疗卫生机构考核结果与团队签约服务补偿费用和个

人绩效分配挂钩。对于评价结果不合格、群众意见突出的家庭医

生团队，建立相应惩处机制和退出机制。

4.团队内部绩效分配，由团队负责人根据职责分工和工作量

进行合理分配，分配方案报基层医疗卫生机构备案后执行。

十、智能化信息平台建设与应用

（一）加快推进家庭医生签约服务智能化信息平台建设。通

过“互联网+”与家庭医生签约服务的深度融合，拓展基层医疗卫

生服务的渠道、空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上

线下一体化医疗卫生服务模式，推进区域内人口、公共卫生、医

疗服务、医疗保障、药品保障、综合管理等信息数据互通共享和

业务协同，实现区域内签约居民电子健康档案、电子病历、服务

记录、辅助检查检验报告、就医费用查询，强化上级医院对基层

的技术支持，探索线上考核评价和激励机制。

（二）鼓励开展网上签约服务。为签约居民在线提供健康咨

询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务，推进

家庭医生服务模式转变，改善群众签约服务感受，增强群众对家

庭医生的信任度。

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漯河市深化医药卫生体制改革领导小组办公室 2018年7月15日印发